伤寒说意 · 黄元御 · Chapter 3 of 12

卷一 太阳经

传硕公版书

卷一 太阳经

风寒原委

四时之气,木旺于春,水旺于冬。春木发生,则阳气敷布而为风,冬水蛰藏,则阴气凝肃而为寒。春非无寒,究竟风多而寒少,冬非无风,究竟风少而寒多。春之有寒者,春行冬令,非春气之正也,冬之有风者,冬行春令,非冬气之正也。感春之风者,谓之中风,其间虽有伤寒,而不及中风之多也,感冬之寒者,谓之伤寒,其间虽有中风,而不及伤寒之多也。

气血在经,是谓营卫,营行脉中,为卫之根,卫行脉外,为营之叶。平人卫气在外而内交于营,营血在内而外交于卫,营卫调和,是以无病。卫司于肺,营司于肝,肺金下行,则生肾水,是以卫气清降而产yin精,肝木上升,则生心火,是以营血温升而化阳神。气行皮毛,卫气清降,则腠理阖,阖则中风而不伤寒,血行经络,营血温升,则孔窍开,开则伤寒而不中风。寒伤营者,因冬日之天温而窍开也,风伤卫者,因春日之气凉而窍阖也。营伤则卫病,以营血束闭其卫气,故卫郁而表寒。以寒性闭涩而血性发扬,血发扬而窍开,寒以收之,而愈欲发扬,发而不透,则外裹卫气,而生表寒。卫伤则营病,以卫气遏逼其营血,故营郁而里热。以风性浮散而气性敛肃,气敛肃而窍阖,风以泄之,而愈欲敛肃,敛而不启,则内遏营血,而生里热。风寒外袭,营卫里郁,是以病作。营卫二气,分司于肺肝而总统于太阳,故太阳经病,有风伤卫气、寒伤营血之不同也。

风寒外感,病在经络,经络脏腑,实相表里,在经失解,阳盛则传阳明之腑,阴盛则传太阴之脏、入脏则但寒而不热,入腑则但热而不寒。此其中虽缘于里气之不同,亦原于外邪之攸判。盖卫气为阳,然气降而化水,则自阳而之阴也。阳气之中,已胎阴魄,故营伤而卫病者非无腑热,而下寒者居多。营血为阴,然血升而化火,是自阴而之阳也。阴中之血,已抱阳魂,故卫伤而营病者亦有脏寒,而上热者为众。卫司于肺而实根于阳明,胃乃化气之原也。阳明从燥金化气,阳衰而入脏,脏寒则燥化而为湿。营司于肝而实根于太阴,脾乃生血之本也。太阴以湿土主令,阴衰而入腑,腑热则湿化而为燥。外感之病,入脏而生湿寒,来自伤寒者,较多于中风,入腑而生燥热,来自中风者,较多于伤寒。究之中风原是外热,伤寒原是外寒,而其脏腑之寒热,终关于里气者居多也。

营卫之气,第宜外发,不宜内陷。寒伤营者,营闭其卫,卫气外发,则汗出而病解,风伤卫者,卫闭其营,营血外发,则汗出而病愈。腑热则营血内陷而不外发,脏寒则卫气内陷而不外发。故寒伤卫病,腑阳旺者多生,脏阴盛者多死,以脏阴盛则卫气内脱,腑阳颓败而死也,中风营病,脏阴旺者多生,腑阳盛者多死,以腑阳盛则营血内蒸,脏阴涸竭而死也。腑阳盛则卫气不陷,设其过盛而生内热,一用清散,则卫发而汗出,脏阴盛则营血不陷,设其过盛而生内寒,稍用温散,则营发而汗出。若阴阳和平之家,营病则多外热,外热入腑,则宜清里,里阳非虚,不至内寒也,卫病则多外寒,外寒入脏,则宜温里,里阴非虚,不至内热也。卫气之发,赖乎阳明,卫病者,不可泻戊土之阳气,故胃热盛满,仲景有缓攻之法,营血之发,赖乎太阴,营病者,不可泻己土之yin精,故腑热伤阴,仲景有急下之条也。

中风之家,阴气不衰,足以济阳,则外热虽盛而不入阳明之腑,伤寒之家,阳气不衰,足以济阴,则外寒虽盛而不入太阴之脏。六日经尽,营卫郁隆,既无内陷之路,自当外发皮毛,泄而为汗,是以在经则为顺。若在经失解,阳盛而入腑,阴盛而入脏,脏寒则阴胜而阳亡,腑热则阳亢而阴亡,死不旋踵,最可虑也,是以入腑入脏则为逆。腑热而用凉泻,脏寒而用温补,补泻无差,脏寒者不无生望,腑热者虽有危机,不至于死。死者无论矣,其生者未为大逆,然究不如在经之为顺也。

风寒之邪,感在经络,经络虽病,万不至死。阳盛入腑,脏阴消亡,阴盛入脏,腑阳颓败,则九死不获一生。若脏寒已动而腑阳未绝,足以温其凝冱,腑热既作而脏阴未竭,足以润其枯燥,则病极危剧而不至于死。然阴阳偏盛,匀(匀 同“均”)有死理,究竟阴亡而死者少,阳亡而死者多。以阴易长而阳易消,死于阳败者不止八九,死于阴亏者未能二三。若伤寒、温病之外,凡诸内伤杂病之门,则阴亏而死者,绝无而仅有矣。

提纲 (卷一)

太阳以寒水主令,外在皮毛,卫护周身,为六经之纲领,故其脉浮。一被风寒,则皮毛闭塞,此经先病。其经起两目之内眦,自头下项,行身之背,挟脊抵腰,由外踝而走小指。风寒外束,经脉不舒,故头、项、腰、脊、骨节疼痛。其脉连于督脉之风府,穴在头后,其窍常开,风寒伤人,皆自风府之穴传之太阳。肝司营血,行于经络,肺司卫气,行于皮毛,而皆统于太阳。风则伤卫,寒则伤营,营卫感伤,太阳所以病也。

太阳中风桂枝汤证

卫秉金气,其性清肃,清肃则窍闭,闭则无汗。风以泄之,卫气不敛,则汗出。卫以收敛为性,风愈泄而卫愈闭,闭而不开,故郁遏营血,而为内热。风性疏泄,孔窍不秘,是以恶风。风性浮散,是以脉缓。卫司于肺,肺窍于鼻,卫郁不能外达,逆行鼻窍,则见鼻鸣。卫统于阳明,卫气裹束,阳明不降,则生干呕。桂枝汤,桂枝行经脉之郁,芍药泻营血之热,甘草培中,大枣补其脾精,生姜泻其肺气,此中风之法也。

【【1】①桂枝汤 一】

桂枝三两 芍药三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘

上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【1】 编号为药方在《伤寒论》中出现的顺序。方剂用量及煮服方法改为《伤寒论》原貌。下同。

太阳伤寒麻黄汤证

营秉木气,其性温散,温散则窍开,开则有汗。寒以敛之,营血不达,则无汗。营以发达为性,寒愈敛而营愈发,发而不透,故裹束卫气,而生表寒。寒气闭藏,卫阳郁陷,是以恶寒。寒性闭涩,是以脉紧。经气迫束,则见体痛。胃主降浊,阳明不降,浊气上涌,则生呕逆。卫司于肺,肺气阻逆,故作喘促。麻黄汤,麻黄泻卫气之郁,杏仁降肺气之逆,桂枝通经,甘草培土,此伤寒之法也。

【【18】麻黄汤 二】

麻黄去节,三两 桂枝去皮,二两 甘草炙,一两 杏仁去皮尖,七十个

上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

太阳风寒两感桂麻各半汤证

伤寒营闭卫郁,则生表寒,中风卫闭营郁,则生里热,风寒双感,营卫俱伤,则寒热往来,形状如疟。盖寒伤营则营欲泄,泄而不透,故敛束卫气而为寒,风伤卫则卫欲闭,闭而不开,故遏逼营血而为热。营郁热发,及其卫衰而营血外乘,又束卫气而寒来,卫郁寒生,及其营衰而卫气外乘,又遏营血而热来,此先中于风而后伤于寒,营卫交争,迭为胜负之故也。若其人便调不呕,寒热频发,日二三度,脉微缓者,是正气颇旺,不久将发,病为欲愈,无用治也。若脉浮而紧,面热身痒,是阳为阴郁,欲发而未能也。仲景脉法:寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤营,营卫俱伤,骨节烦疼,当发其汗。宜桂枝麻黄各半汤,双泻营卫也。若其寒热不频,日仅再作,是其正气之虚,不能频发,而风多寒少,卫郁不盛,宜桂枝二麻黄一汤,重泻其营而轻泻其卫也。如其发热作渴,脉浮而洪大者,是兼有里热,宜桂枝二越婢一汤,稍清其内热也。

【【6】桂枝麻黄各半汤 三】

桂枝一两十六铢 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄去节 各一两 大枣擘,四枚 杏仁去皮尖,二十四枚

上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。

【【7】桂枝二麻黄一汤 四】

桂枝一两十七铢 芍药一两六铢 生姜切,一两六铢 甘草炙,一两二铢 麻黄去节,十六铢 大枣擘,五枚 杏仁去皮尖,十六个

上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。

【【9】桂枝二越婢一汤 五】

桂枝 芍药 麻黄 甘草炙,各十八铢 生姜切,一两二铢 大枣擘,四枚 石膏碎,绵裹,二十四铢

上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云:当裁为越婢汤、桂枝汤,合之饮一升;今合为一方,桂枝汤二分、越婢汤一分。

太阳风寒大青龙汤证

中风,脉浮缓而有汗,伤寒,脉浮紧而无汗,若中风脉紧身疼,发热恶寒,无汗而烦躁者,是卫气闭敛,风不能泄,营热郁遏,莫由外达,故证似伤寒,而加以烦躁。经热不解,内传于胸,则见燥渴。宜大青龙汤,麻黄泻其卫郁,石膏清其肺热,经热清散,燥渴自止。然青龙发汗,最善亡阳,必无少阴证者,而后可用。

若脉微而弱,汗出恶风者,是肾阴盛而卫阳虚,风能疏泄而卫不闭敛,慎勿服此。服之汗多阳亡,遂入少阴之脏,则四肢厥逆,筋惕肉瞤。此为逆治,宜以真武汤救之。盖四肢秉气于脾胃,汗泻中焦温气,阳亡土败,寒水上凌,四肢失秉,故手足厥逆。水寒土湿,木郁风动,经脉撼摇,故筋肉动惕。真武汤燥土泻湿,温寒水而滋风木也。真武汤在“少阴”。

【【20】大青龙汤 六】

麻黄去节,六两 桂枝去皮,二两 甘草炙,二两 杏仁去皮尖,四十枚 生姜切,三两 大枣擘,十枚 石膏如鸡子大,碎

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。

衄血

伤寒皮毛外闭,卫气莫泄,经脉郁隆,而傍无透窍,势必上寻出路,发于鼻孔。卫气升腾,冲逼营血,随而上溢,是为衄证。衄则卫泄病除,亦同汗解。但营血上溢,损伤颇重。此麻黄、青龙之证,失不早服,故至于此。将衄之时,必先脉浮头痛,鼻燥口干。此际早以麻黄发表,则无衄理。若卫郁热盛,宜加石膏、生地,发卫气而凉营血也。

太阳伤寒小青龙汤证

太阳表证不解,阳虚之人,积水郁动,或热渴饮冷,新水不消,乘表邪外束,泛滥逆行,客居心下,阻阴阳交济之路,致令胃气上逆,而为呕噫,肺气上逆,而为咳喘,胆火上逆,而为燥渴,土湿木贼,而为泄利,土湿木郁,而少腹胀满,小便不利。里水外寒,缠绵不解,是为异日内传三阴之根。小青龙汤,麻、桂,发汗以泻积水,半夏降逆而止呕噫,姜、辛、五味,下气而平咳喘也。

【【21】小青龙汤 七】

麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝去皮,各三两 五味子半升 半夏洗,半升

上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药。煮取三升,去滓,温服一升。

若渴,去半夏,加栝蒌根三两;若微利,去麻黄,加荛花,如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利、少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。

太阳风寒白虎汤证

太阳经病,而兼内热,是大青龙证。经病已解,内热未清,肺津消耗,续成燥渴,宜白虎汤,知母、石膏,清其肺金,甘草、粳米,培其脾土。

盖辛金化气于湿土,戊土化气于燥金,太阴旺则辛金化气而为湿,阳明旺则戊土化气而为燥,燥胜其湿,则辛金亦化而为燥,湿胜其燥,则庚金亦化而为湿。阳明承气汤证,是庚金主令而戊土化气,两腑俱燥者。如此则己土亦且化燥,辛金必不化湿,辛金一燥,定生燥渴。然则太阳白虎证,即阳明承气证之初气也,此宜白虎早清金燥,莫使燥气传腑致用承气。若气虚者,宜白虎加人参汤,保其中气,恐其寒中而阳败也。

【【73】白虎汤 八】

知母六两 石膏碎,绵裹,一斤 甘草炙,二两 粳米六合

上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。

【【8】白虎加人参汤 九】

知母六两 石膏碎,绵裹,一斤 甘草炙,二两 粳米六合 人参三两

上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。

大青龙乃中风之方,白虎乃伤寒之方,表病不同,而里证则同。伤寒卫郁之病,而卫气化于胃土,胃阳不足,则传脾脏而病寒湿者,较多于中风,而内热渴燥者颇稀,中风营郁之病,而营血化于脾土,脾阴不足,则传胃腑而病燥热者,较多于伤寒,而脉紧无汗者颇少。是青龙之麻黄,究为伤寒所宜,白虎之石膏,究为中风所宜。然中风非无青龙证,故大青龙汤举中风以立法而概伤寒,伤寒非无白虎证,故白虎汤举伤寒以立法而概中风。其实,青龙、白虎,乃风寒共用之方,但须识得中风而有青龙证,伤寒而有白虎证,则仲景心法,此日犹传矣。

太阳伤寒五苓散证

太阳经病不解,或阳虚之人,宿水郁动,或热渴饮冷,新水不消,水邪阻隔,相火不降,烦渴思饮,而以水投水,莫能容受,入口则吐,名为水逆,是为表里不解。宜五苓散,桂枝外通其经,白术、苓、泽,内泻其水也。

膀胱者,津液之府,水道藏焉,气化则能出。盖水入于胃,脾阳蒸动,化为雾气,以归于肺,肺气清降,化为雨露,而归膀胱,所谓气化也。而水之化气,气之化水,全缘土燥,土湿不能蒸水化气,注积脏腑,一遇表邪外束,泛滥逆行,是名水逆。五苓燥土泻水,通经发汗,多饮暖水助之,使积水化气,泄于汗孔,表里双解。此后水饮气升露降,而归水府,不至呕吐矣。若伤寒汗出而渴者,亦用此方。以汗后阳泄湿动,相火逆升,而刑肺金,故作渴燥也。若汗出而不渴者,湿气稍轻,茯苓甘草汤主之。

凡太阳中风,理应发表者,若以冷水噀灌,致令汗孔闭塞,烦热弥增,卫气欲发,郁于孔窍,不能透泄,因而皮肤粟起。其相火上逆,意欲饮水,而内无燥热,其实不渴。是缘表邪之外束而水气之内作也。轻者,用文蛤散,重者,必用五苓泻水。如水湿上泛,寒实结胸,内无热证,宜用三物小陷胸汤,破其凝结。重者,小陷胸汤不能奏效,二白散亦可服也。小陷胸汤在“结胸”。

【【32】五苓散 十】

猪苓去皮 白术 茯苓 各十八铢 桂枝去皮,半两 泽泻一两六铢

上五味,为散,白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。

【【33】茯苓甘草汤 十一】

茯苓二两 桂枝去皮,二两 甘草炙,一两 生姜切,三两

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

【【54】文蛤散 十二】

文蛤五两

上一味为散,以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。

【【55】白散 十三】

桔梗三分 巴豆去皮心,熬黑,研如脂,一分 贝母三分

上三味,为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水潠之洗之,益令热却不得出,当汗而不汗则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。

若汗出而腹痛者,血亡而木燥也,加芍药清其风木。

太阳风寒抵当汤证

太阳表寒不解,经热内传,结于膀胱。膀胱者,太阳之腑,经腑合邪,热结血分,则其人如狂,以心主血而藏神,血热则神乱也。其结血自下者愈,结血不下,必须攻之。若经证未解,不可攻也,攻之恐卫气内陷,当先解其表,表解后,但觉少腹急结者,乃可攻之。宜桃核承气汤,破其结血。

如日久病重,身黄而脉沉结,其人发狂者,此热在下焦,少腹必当硬满。其血海结燥,桃核承气不胜其任,非抵当汤不能开。须验其小便,小便不利者,是膀胱湿热,非血证也,若小便自利,则血证无疑。宜抵当汤、丸,相其缓急治之,少腹石硬者,用汤,满而不硬者,当用丸药缓攻也。

【【44】桃核承气汤 十四】

桃仁去皮尖,五十个 大黄四两 桂枝去皮,二两 甘草炙,二两 芒硝二两

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。

【【49】抵当汤 十五】

水蛭熬 虻虫去翅足,熬,各三十个 桃仁去皮尖,二十个 大黄酒洗,三两

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。

【【50】抵当丸 十六】

水蛭熬,二十个 虻虫熬,去翅足,二十个 桃仁去皮尖,二十五个 大黄酒洗,三两

上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。

太阳传经

太阳经外在皮毛,感冒风寒,皮毛闭塞,营卫郁遏,不得外发,自当内传,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴。六经既遍,若脏寒不生,腑热不作,营卫无内陷之路,势必外发皮毛,泄而为汗。

其感之重者,六日经尽表解,而病不遽除。中风之家,营郁热盛,多有六日表解之后,余热未消,犹不霍然,俟至十二日,经热全消,而后悉愈。甚者经尽表解,又必再经。

凡汗解之后,头痛又作,是病复而欲再传也。以经热未清,但遇一切风寒、饮食、喜怒、劳倦,营卫一郁,余热即发。阳莫盛于阳明,是宜清阳明以泻经热也。

六七日中,经尽汗解,是里气之平者,里气非平,阳盛则入腑,阴盛则入脏,传无定期,解无定日,视其脏腑寒热,郁动之早晚也。

凡太阳病,颇欲作呕,或躁烦不宁,脉候急数,此腑阳素旺,因表郁而内发,必将传里。若二三日不见阳明、少阳证,脉又安静而不急数,则不至传腑。入脏之脉证,反此推之。脏腑有传有不传,经无不传之理也。

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